Palatoplastica


PALATOPLASTICA

Il palato, in base alla tecnica utilizzata dal chirurgo, può essere chiuso in un unico tempo come fanno Gatti e Massei o Brusati e Sesenna (per alcuni casi) e pochi altri o in due tempi come fanno la maggioranza dei chirurghi italiani che operano le labiopalatoschisi.

Per le solo palatoschisi i chirurghi che chiudono in un unico intervento sono di più che nelle labiopalatoschisi.

Solitamente, se è chiuso in un tempo solo, l’intervento si fa a circa 6/7 mesi di vita del bimbo, se invece è chiuso in due tempi, di solito si chiude prima il palato molle a circa un anno di vita o qualche mese prima ed il duro attorno ai due anni.

Quando si chiude un palato non si aggiungono tessuti a quelli che sono già presenti, perchè difficilmente una schisi fa scomparire i tessuti ma rimangono agli angoli e la chiusura del palato è quasi uno stiramento di questi tessuti.

Durante l’intervento si deve privilegiare assolutamente la lunghezza del palato molle (dalla parte dell’ugola, per intenderci) e la parte centrale del palato e quindi si tirano il più possibile i tessuti per portarli in quelle zone che sono basilari per poter parlare in modo corretto e per avere una buona funzionalità.

Questo può comportare l’apertura di fistole, soprattutto nelle labiopalatoschisi e soprattutto nella zona di congiunzione delle cicatrici tra palato duro e gengiva.

Queste fistole possono essere presenti già immediatamente dopo l’intervento o possono formarsi a distanza di tempo. A volte si possono aprire anche a distanza di qualche anno soprattutto se c’è bisogno di allargare il palato con l’ortodonzia.

Una volta si tendeva a lasciarle senza chiuderle, oggi si tende di più a chiuderle per evitare dei collegamenti bocca/naso che è potrebbero creare problemi.

Solitamente si chiudono quando il bimbo deve fare un ulteriore intervento, tipo una periostioplastica secondaria o anche solo l’aggiustamento del naso.

L’incidenza di questa problematica si verifica IN TUTTE LE TECNICHE ma in base alla tecnica possono verificarsi in posizioni e in percentuali diverse.

Gatti ritiene che Pisa la percentuale sia attorno al 20% (ma io ho la sensazione che siano un pochino di più) ed è molto più semplice chiudere una fistola su un intervento al palato fatto precocemente piuttosto che su un intervento fatto ad età più avanzata del bimbo.

Penso che cercare di ridurre le percentuali di queste problematiche potrebbe far rischiare di lasciare dei palati troppo corti e questo comporterebbe una problematica molto più seria e difficile da risolvere.

E’ importante saper fare una distinzione tra una fistole ed un palato riaperto perchè quest’ultimo va assolutamente rioperato appena i tempi chirurgici lo consentono (circa un anno di distanza dall’intervento precedente di palatoplastica) e l’apertura che si è creata e superiore ad un piccolo buchino come nelle fistole.

Nelle palatoschisi NON SI FA MAI UN INNESTO OSSEO. Nei bimbi che nascono con palatoschisi (o con labiopalatoschisi) non c’è osso sotto al palato duro ma nella ricostruzione del palato non è prevista da nessuna tecnica la ricostruzione di questo osso. Nel palato duro la cartilagine (spero sia il termine corretto) è molto dura ed anche senza osso, in un bimbo in cui la ricostruzione è fatta bene, spingendo con un dito non si sente nessun cedimento. Quindi l’innesto osseo è previsto solo a livello gengivale (oppure si cerca la ricrescita con la periostioplastica per Gatti e Massei o la gap di Brusati). Nella periostioplastica si cerca anche la ricrescita ossea sul mascellare. Ma comunque sia l’osso sotto la schisi del palato duro non c’è e non ci sarà mai per i bimbi con labiopalatoschisi.

La tecnica di chiusura del palato differisce parecchio tra quella utilizzata a Milano e Roma e quella utilizzata a Pisa e naturalmente a Lucca.

A Milano e Roma si usa la tecnica di Sommerlad, dove il palato viene inciso di meno, per intenderci non si arriva così vicino alle gengive come si fa a Pisa, questo comporta un rischio minore a livello di fistole, ma alza la percentuale di palati che hanno un insufficienza velo faringea (circa il 10% da quello che mi hanno detto). Mentre la tecnica utilizzata a Pisa, dove le incisioni arrivano molto più in alto, danno la possibilità di poter tirare il palato al massimo (spostandolo all’indietro) per preservare la sua parte più nobile e cioè il palato molle. Questo comporta che i casi di insufficienza velo faringea sono pochissimi (di interventi di faringoplastica se ne fanno molto raramente) ma aumenta parecchio la possibilità di avere fistole dietro ai denti. Mi ricordo che qualcuno mi disse che un bravo otorino affermò che Massei aveva capito che i palati non devono essere belli ma che devono funzionare. La scelta della tecnica da utilizzare dipende dal chirurgo, ed è sempre un prendere da una parte e lasciare dall’altra. A Pisa si ritiene che sia molto meglio rischiare di alzare le percentuali di fistole, ma cercare di tenere bassi i problemi di funzionalità che sono molto più seri di una fistola. In altri centri fanno scelte diverse ed avranno comunque i loro motivi per farle, quindi come al solito, dobbiamo affidarci nelle mani di bravi chirurghi e fidarci di quello che decidono.

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